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公共卫生、全民健康覆盖及可持续发展目标:能否共存?

Public health, universal health coverage, and Sustainable Development Goals: can they coexist?

2015/11/4 23:52:53点击:4456发表评论
作者:Harald Schmidt, Lawrence O Gostin, Ezekiel J Emanuel
期刊:《Lancet》 2015年 第9卷 第10月 第10期
文章种类:
摘要:

2012年,陈冯富珍(Margaret Chan)连任世界卫生组织(WHO)总干事,她在就职演讲中表示:“ 全民健康覆盖是公共卫生必须提供的一个最强有力的服务概念,它意味着公共卫生的效率更高、质量更好。慢性非传染性疾病正在席卷全球, 由此带来的沉重负担可以被全民健康覆盖所化解。[1]”继千年发展目标之后,联合国大会正在考虑可持续发展目标(Sustainable Development Goals,SDG) 的提议[2]。SDG3重点关注的是健康, 特别是在其目标中包括了全民健康覆盖(universal health coverage,UHC)。

毫无疑问,UHC的提出很及时且至关重要[3-5]。然而,UHC的推进也蕴含着很大的风险,对UHC片面的关注可能会更加强调通过所有相关部门的行动[尤其是有效针对非传染性疾病(NCD)的公共卫生干预]扩大医疗服务的可及性,而弱化了公平改善健康结局这一点。

WHO在其可持续性卫生财政投入2005决议中首次支持实施UHC,号召各国“在可负担的成本下,对所有人提供(必要的)促进性、预防性、治疗性和康复性健康干预。[6]”该决议及其涉及的UHC概念坚定却有些片面地聚焦在通过预付费来进行财政投入的医疗保险一揽子方案上。这种片面的理解在近期一些主要的、有关对UHC发展的65项经验性研究的综述中得到了附应[7-9]。WHO所提出的SDG也将人群水平的公共卫生措施从UHC中剥离,指出SDG是一个特有的目标,并不包括在UHC之内[2]。然而,在WHO的相关文件中,却也发现了对SDG更广义的理解(包含了非临床措施)[4-5]。撇开UHC概念上的不确定性,临床卫生服务是UHC的基础构成[4-5,10],并可能决定着2015年后国家医疗卫生系统的改善。在实施UHC的过程中,我们如何确保能够持续关注于公共卫生干预的方方面面呢?

如果不加干预,片面的UHC会带来风险,有5种明确的压力将导致我们把扩大治疗性的临床服务放在优先位置上,而这样会牺牲掉个体和人群水平的健康促进及疾病预防的开展[11],以及针对健康的社会决定因素所采取的行动[12]。具体表现为,这种对治疗性临床服务的关注将导致更多的医疗服务,但会从整体上恶化健康结局,同时在获益的分布上更加不公平。

首先,实施不平衡的UHC通常会增加最富有人群明显更多的获益,从而增加了不公平性[13]。尽管有一些例外,但来自不同发展水平的11个国家的UHC进展分析表明,更加贫困的人往往输在了起跑线上。UHC的扩展通常开始于公务员或城市正规单位的工作人员[9],富裕阶层,有良好社会关系的城市人群需要并接受临床服务,而贫困及农村人群则不会。一些公共卫生干预—— 如在食品包装上添加营养成分标签,或者针对NCD行为危险因素的宣传——也明显倾向于在富裕人群中产生更大的获益,这同样令人担忧。但是,其他人群水平上的措施如实施大气保护法案或道路安全改善所带来的获益从起始便可使所有人群受益,从而确保了更好的公平性。施行人群水平的目标措施,可以平衡由于UHC所带来的暂时性或持续性的不公平。

第二, 临床部门通常倾向于更强调医生的治疗作用,而不是健康促进或一级预防作用。UHC中会常常涉及透析、器官移植或新型癌症治疗等干预措施, 这些通常被看作是救命的法宝,能够迅速挽救患者生命。但是,在泰国,把透析纳入公益性医保方案后带来的问题是,预算的机会成本很大,但不确定是否有可持续性[14];调整一级预防和二级预防的优先次序[15], 与高成本治疗通常带来的获益相比,其潜在益处可造福更多的人。

第三, 来自政治和社会的压力会使预算向更先进、更昂贵的临床服务倾斜, 其代价是削弱公共卫生。这样的变化很少会以纯粹“零和”的形式出现, 即一方的获益是另一方的损失, 但它们是嵌入在复杂的分配决策中的。在泰国, 最初的2002全面健康覆盖计划在预算时, 保留了20% 的预算用于个体和家庭层面的健康促进和疾病预防( 个人交流,Viroj Tangcharoensathien,国际卫生政策计划,公共卫生部, 暖武里, 泰国) 。随后陆续纳入了一些高成本的干预措施,例如,2004年将反转录病毒治疗纳入全民医保,2008年又纳入了透析和肾移植;2001—2012年, 为了满足新纳入医保的治疗服务需要,以及应对通货膨胀和门诊与住院患者的不断增加,泰国政府在卫生预算中,给每人每年增加了高于通胀率3%的投入。但是,随着开展疾病预防和健康促进活动的单位成本的降低,过去几年来该领域占环围预算(严格保障的预算)的比例已从最初的20%下降到了14%(虽然近期决定再恢复到原有水平)。过去10年间,当不断增加临床服务时,却没有增加任何健康促进和预防服务的内容(个人交流,Viroj Tangcharoensathien)。

类似的, 哥伦比亚在1993年开始引入UHC。此后, 每年的卫生计划预算按高于通胀率6.4% 增加。公共卫生预算由市级政府管理, 按照通胀率水平调整(个人交流,Ramiro Guerrero, Centro PROESA, Universidad Icesi, 卡利, 哥伦比亚)。二级预防主要由医疗保险系统提供,在资金提供上经过专门预算,和治疗性服务是分开的。但是,疾病预防的预算本身较为缺乏,在实际工作中,卫生计划通常是汇总在一起预算的。对治疗性服务的需要通常较预防性服务更迫切,因此,对预防性服务的投入少于实际所需(个人能交流,Ramiro Guerrero)。哥伦比亚公共卫生财政投入的相关停滞反映出治疗性临床服务一直以来的优先性,以及对市级政府管理效能(包括对健康需求的识别)缺乏政治上的信任[16]。更广泛且密切关联的公共卫生政策,以及像对临床卫生服务那样的政治上的支持, 将能够避免上述情况的发生,但实际上却难以实现。

此外,正如美国和其他高收入国家所显示的,临床服务之所以能够吸引大量资源很大程度上是由于提供临床服务的部门可以获得强有力的支持来确保这种优先权。医生、医院和其他利益相关者(包括患者利益群体)都在为临床服务的优先权助威[11]。但在公共卫生领域并没有同样的支持手段,而且没有出现临床症状的大众很少有人主动需要人群水平或个体水平的健康促进或预防措施,对此他们也并无热情。

第四,大多数低收入国家,甚至中等收入国家都缺乏接受过正规培训的医务工作者[9]。即使实施UHC 后,临床与非临床部门的就业机会同样按比例增加, 临床服务还是更具吸引力:因为临床工作通常收入更高;临床培养使医生和护士在高收入国家更抢手,从而难以留住那些非临床医疗服务人员[3]。

最后,SDG3中的很多目标需要人群水平的健康干预。例如,控制母婴死亡率、传染性疾病和非传染性疾病,酗酒、麻醉剂滥用(3.1~3.5),性病与生殖健康(3.7),吸烟(3a) 等,都需要更广泛的大规模非临床手段的干预,包括教育、卫生条件的改善、营养、使用蚊帐、税收,以及对酒精、麻醉剂和烟草销售及宣传的限制或禁止。同样,有关道路交通(3.6)、空气、水和土壤污染(3.9)的目标也完全是在临床服务之外的。

目前提出的SDG将UHC作为一个独特的目标;但UHC是一种手段,它本身并不是目标。我们最终的目标是实现健康的改善。遗憾的是,大多数人群水平的健康目标都不包括有助于实现上述最终目标的政策工具。

以吸烟为例,肺癌是最具毁灭性的NCD之一。全球范围内,预计吸烟导致的死亡在低收入国家大幅增加。20世纪,吸烟约导致全球1亿人死亡;而21世纪的相应数字将是20世纪的10倍,预计会有10亿人因吸烟死亡。到2030年,低收入国家将占到吸烟所致死亡的80% [17]。在UHC聚焦于临床服务的情况下,人们对肺癌的应对通常集中在尼古丁替代治疗、戒烟方案、手术、放疗和化疗上。临床医生更可能采取的是筛查和治疗癌症,而不是预防。

尽管帮助患者重获健康至关重要,但首先让人们保持健康状态更符合伦理,也更有效。因此,我们首先要做的是严格执行《烟草控制框架公约》[18]——已被确定为目标3a的一项内容,也是唯一旨在实现非临床性公共卫生目标的政策工具——以及WHO的MPOWER策略,主要包括预防二手烟,危险警告,加大力度禁止烟草的广告、推广和赞助,增加烟草税。增加税额这种具有成本-效益的手段能进一步产生税收,从而可以投入人群水平和个体水平的公共卫生干预之中[18]。这些措施完全不属于临床服务的范畴,但不应该被牺牲掉去增加UHC 中吸烟相关癌症的检查和治疗。

展望未来,政策制定者必须做好复杂的优先排序以更好地实现UHC。这一进程包括处理好个体水平治疗性服务与个体水平及人群水平健康促进和疾病预防之间的平衡。以下的三个步骤有助于确保对临床服务的关注不会损害(反而会支持)各种公共卫生措施的有效开展和针对健康社会决定因素的强有力行动[12]。

首先, 我们需要有效的跨部门合作。如果卫生部门的工作主要集中在实施UHC上,那么UHC不恰当地偏离既定议程的风险会更高。最理想的情况是,国家应考量政府对健康问题所采取的广泛行动,包括食品、住房、教育、环境和税收政策等。因此在卫生、财政、企业和其他部门间的有效沟通和协调行动迫在眉睫[11-12,19]。重新组织构建卫生部门,将其作为公共卫生部门可能是避免出现上述问题(指卫生部门的工作主要集中在实施UHC上)的一种解决方式。2009年WHO批准了“将健康融入所用政策”(The Health in All Polices, HiAP)的策略,其可提供一种有益的结构性工具。HiAP要求公共卫生服务人员要参与到其他部门的卫生相关委员会、非卫生政策对卫生影响的评估,以及联合性跨部门健康目标的评估中[20]。然而,部门间沟通协作策略的推进非常缓慢,令人失望。HiAP作为SDG的一个目标将补充其他途径的不足,促进对健康的关注。

第二,固定、清晰的预算十分重要。正如前述所指出的,来自政治和社会的压力更注重UHC的治疗性服务,这会损害健康促进和疾病预防。做好固定、清晰的预算可避免治疗性服务与健康促进和疾病预防之间的自相残杀,确保可持续性及和平共处。固定预算会使我们更关注货币投入所产生的价值。泰国的做法便是一种有用的范例,即严格执行UHC预算中的20%用于健康促进和疾病预防。制定预算应根据国家发展水平及时调整,并由流行病学、经济学和伦理学分析所驱动,优先考虑最具成本-效益和最公平的措施——即使这一手段会改变治疗性服务的优先地位。原则上, 同样的方法用于人群水平的公共卫生措施上时也要令人满意。但考虑到这些常常被分解到各个部门的干预措施跨度大(通常涉及很多政府机构和民间团体), 因此,必须有一个对公共卫生干预措施仔细的财务计算。这再次强调了像HiAP这样的方法——在一个广义的公共卫生策略下对一系列干预措施进行强效分析——的重要性。

第三,应确保有一支强大的公共卫生服务队伍。SDG中的目标3c力图“大幅增加卫生人员的招募、发展、训练和长期服务”。随着UHC的发展,机遇和挑战并存。特别是,公共卫生服务能力的建设一定不能仅仅关注于临床服务,而应促进公共卫生服务人员的发展,通过各种手段减少人才外流的可能性。充满前景的策略包括以地方性疾病为重点的当地相关培训, 以及在农村资源匮乏的情况下药品的使用。这种方法提升了当地医疗实践的专业化水平,使服务人员可以拥有现实的期望,减少了把临床医学培训作为主要跳板进入高收入国家工作这一情况的发生[21]。外部资助培训通常采用所谓“三明治”培训,即把大部分时间花在被赞助的国家而不是赞助的国家[22]。

通过确保民众获得可负担的基本健康收益来实现全球向UHC迈进的目标迟迟未实现,现在已经很紧迫了。当前各国对实现UHC的热情高涨,发展态势良好。然而,对政策制定者而言,最终的挑战不仅仅是改善临床服务,而是通过个体和人群水平的健康促进及疾病预防与临床服务的真正整合,实现公平的健康结局的改善。未来,对UHC的考核应包括评估在多大程度上实现了上述整合[11]——应特别关注获益在人群间的分布——作为当前最主要的工作[7-9],我们不应把对UHC 的评估局限于临床方面。

Lancet 2015; 386: 928–30

    (赵惠茹 译)

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